“以前测完血压血糖，有点异常就得往县城跑，挂号、排队，大半天就没了。现在镇上的卫生院就能看，数据直接传到县里，专家在手机上就能给我们指导调药，方便太多了！”说起这两年看病的变化，江西省九江市永修县白槎镇的张大爷感触颇深。他的切身感受，正是永修县慢性病管理模式深刻变革的一个生动注脚。
近年来，永修县聚焦基层慢性病防治痛点，创新探索慢病管理模式，构建县、乡、村三级联动的“健共体”服务体系，推动健康服务从“治疗为主”向“预防为先”转变，让全县3万余名慢性病患者享受到更优质、高效、便捷的健康管理服务，走出了一条具有地域特色的慢性病综合防治新路子。
整合资源优布局，织密三级防控服务网
面对县域内慢病患者基数大、管理资源分散、防治衔接不畅等问题，永修县以体系重构为抓手，创新打造“1+1+19”慢性病健康管理协同体系，通过1家县级慢病管理中心、1家治未病中心与19家基层卫生院慢病健康管理中心的联动发力，织牢织密“防、筛、诊、治、管、康”全流程服务网络。
“我们在县级慢病防控工作领导小组统筹下，制定了‘1+4’方案体系，明确县、乡、村三级职责分工，让每个环节都有章可循、无缝衔接。”永修县卫生健康委主任涂云竹介绍，该县以1个总体实施方案统领全局，配套宣传教育、筛查评估、中西医诊治、健康管理4个专项方案，实现慢病管理全流程系统化整合。
展开剩余75%为织密三级联动的“健康防护网”，永修以县级慢病管理中心为信息枢纽，归集全域健康筛查、体检、诊疗数据，实施动态分级管理；县中医医院治未病中心开设睡眠、体重管理等特色门诊，运用中药、针灸等中医特色手段，推动“未病先防、既病防变”；各乡镇卫生院打造“一站式”慢病健康管理中心，优化诊前、诊中、诊后全流程服务；村级卫生室承担信息收集、随访协助、健康宣教等工作，真正将慢病服务延伸至群众“家门口”，打通健康服务“最后一公里”。
数据赋能提效能，打造智慧管理新模式
“系统会自动抓取患者的血压、血糖数据，一旦出现异常，马上就会发出预警，我们能第一时间联系患者跟进干预，再也不用等患者主动来就诊了。”永修县人民医院慢病管理中心工作人员指着慢病管理信息系统介绍道。
依托县域医共体信息平台，永修县建成统一的慢病管理信息系统，打通县、乡、村三级诊疗、体检及公卫数据壁垒，为全县慢病患者建立动态电子健康档案，实现健康数据全周期、一体化管理。该平台兼具智能预警、全程档案、线上线下融合三大核心功能，让慢病管理更智慧、更高效：智能预警功能自动识别血糖、血压等异常指标及高危因素，累计发出健康预警6400余次，推动健康干预从“被动处置”向“主动管理”转变；全程档案功能实现患者诊断、用药、检查等数据一键调阅、实时同步，保障各级医疗机构服务无缝衔接，避免重复检查、治疗中断；线上线下融合功能集成线上问诊、电子处方、药品配送等服务，与远程会诊、检验影像系统互联互通，实现“基层检查、上级诊断”。
据统计，2025年该县累计共享影像报告2万余次、检验报告1.1万余次，完成远程会诊300余例，真正实现“让数据多跑路，群众少跑腿”。
网格管理强根基，筑牢基层防治硬底板
“我们团队包片负责村里的居民，定期上门为老人测血压、做筛查，发现问题及时转诊，确保慢病患者早发现、早诊断、早治疗。”永修县立新乡卫生院家庭医生熊医生说。
为实现慢病管理专业化、精细化，永修县组建121支以临床医生为核心的家庭医生团队，将全县居民纳入网格化管理。每支团队由临床医生担任队长，整合护理、公卫、乡村医生等专业人员，形成“专全结合”的综合服务能力，既懂健康管理，又能精准诊疗。各团队采取“集中定点+日常诊疗+上门入户”相结合的方式，开展全域常态化慢病筛查，对初筛阳性人群免费发放体检券，提供深度检查服务，形成“筛查—诊断—管理”闭环。
截至2025年12月，全县已完成慢病筛查近9万人，新发现慢病患者3813例，均全部纳入规范化诊疗与随访管理体系，切实做到“发现一例、管理一例、服务一例”。
机制创新激活力，构建长效管理新格局
“县级专家随时在群里为我们答疑解惑，指导调整治疗方案，让我们在基层也能为患者提供和县城一样标准的服务。”永修县虬津镇卫生院医生小李说。针对高血压、糖尿病等六大常见慢病，永修县组建由县级医院专科医生领衔的病种专家团队，通过跨层级微信工作群，为基层家庭医生提供实时技术指导、治疗方案优化等服务，推动优质医疗资源下沉，实现县乡慢病管理“同质化”。
同时，永修县建立以结果为导向的绩效激励机制，将慢病规范管理率、血压血糖控制率等核心质量指标，与医疗机构公卫经费、医务人员绩效直接挂钩，引导基层医疗人员从“完成随访任务”向“追求管理实效”转变。
为调动患者主动参与健康管理的积极性，该县自去年10月起试点健康管理积分制度，患者通过参与随访、健康宣教、自我监测等活动积累积分，可兑换体检、药品等健康奖励。“现在按时去随访、测血压，就能攒积分换奖品，大家参与健康管理的积极性都高了！”永修县涂埠镇慢病患者李阿姨说。目前，积分制度已覆盖2.8万余名慢病患者，逐步形成“医护主动管理、患者主动参与、医患协同共治”的良性互动局面。
从“医共体”到“健共体”，一字之变，背后是健康服务理念的根本转变。永修县通过体系重构、数据驱动、网格管理、机制创新，不仅有效提升了县域慢病管理的效率与质量，更真正把以人民健康为中心的发展理念落到了实处。如今，在永修县，县、乡、村三级联动的慢病防控体系日趋完善，智慧化、精细化的健康管理服务触手可及，为县域慢性病综合防控提供了可复制、可推广的实践样本。(黄泳梅 龙昌洲)
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